Аналитическая справка по проекту приказа «Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека»

29 апреля 2021 года Минздрав России совместно с РАН опубликовали проект приказа «Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека» (https://regulation.gov.ru/projects#npa=115569). Утратившими силу признаются приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 20 февраля 2019 г. № 73н/2 и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 7 сентября 2020 г. № 948н/2-10001-1126/1080, а также утверждается перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека. Перечень этих учреждений приводится в приложении. Согласно ему предполагается наличие в нашей стране 46 федеральных учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека, 160 учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека, а также 45 федеральных учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека и 58 учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека. Для сравнения следует отметить, что в первоначальном приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 20 февраля 2019 г. № 73н/2, который собираются отменять, упоминалось о 44 федеральных учреждениях здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека, 120 учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека, а также 44 федеральных учреждениях здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека и 51 учреждении здравоохранения субъектов Российской Федерации, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека. Как видим, количество учреждений здравоохранения, занимающихся этим видом деятельности, постепенно увеличивается.

С одной стороны, это можно было бы приветствовать, однако необходимо учитывать, что во всем мире и в нашей стране в сфере трансплантации вращаются большие деньги, что неизбежно приводит к коммерциализации и криминализации связанных с этим отношений. В Индии одна почка стоит около $15 тыс., а в США цена почки может доходить до $262 тыс. Часть печени будет стоить примерно $54 тыс. Стоимость одного легкого будет около $58 тыс. А при продаже обоих легких вместе с сердцем можно обогатиться на 1,5 — 2 млн. долларов. Сердце относится к не возобновляемым ресурсам и стоит от $57 тыс. Стоимость легальной операции по трансплантации сердца приближается к 1 млн. долларов. Если задать в русскоязычном поисковике вопрос о срочной трансплантации, вы получите целый перечень федеральных медучреждений с прайс-листами. Если верить этим данным, стоимость пересадки печени в Москве такова:

Трансплантация печени от родственного донора - 1 951 364 р.

Трансплантация печени от трупного донора - 1 567 778 р.

Указаны всего 38 ценнников на трансплантацию этого органа и 7 адресов, где это можно сделать в Москве. В нашей стране известны случаи, когда забор органов проводился при весьма спорных обстоятельствах. Так, в середине декабря 2014 года Москву потрясли два судебных процесса. Врачей московской горбольницы № 81 заподозрили в том, что они незаконно изъяли внутренние органы у 41-летней Олеси Добровольской. Женщину с инсультом доставили в реанимацию, врачи сделали срочную операцию, после которой Олеся впала в кому. При этом близким отказали в просьбе навестить женщину в реанимации. После того, как была зафиксирована смерть головного мозга, у женщины изъяли почки, поджелудочную железу и печень. По словам врачей, органы передали в Федеральный Центр трансплантологии им. Шумакова. Согласия на изъятие от родственников получено не было. Эта история очень напоминает ту, что произошла с 19-летней Алиной Саблиной. После того, как девушку сбила машина, её в тяжёлом состоянии доставили в ГКБ № 1 Москвы. Через несколько дней лечащий врач сообщил родителям, что у их дочери состояние ухудшается и при этом не допустил родных к ней в палату. О смерти девушки родителям сообщили только на следующий день. Позже, знакомясь с материалами уголовного дела, мать Алины нашла документы, из которых следовало: у её дочери изъяли сердце, почки, часть аорты, нижнюю полую вену, надпочечники и кусок нижней доли правого лёгкого… Ни Алина Саблина при жизни, ни её семья после смерти девушки согласия на такую операцию не давали. Подруга Алины утверждает, что врачи изначально не были заинтересованы в её спасении: «скорая» ехала подозрительно долго, врачи не выходили на связь с родителями, давали минимум информации о ее состоянии. Родители подавали жалобы во все возможные инстанции, но закон был не на их стороне. «Вся трансплантология в России криминальна по сути своей. Каждый доктор вынужденно добывает донорские органы для пациентов по своим каналам», - утверждает руководитель профсоюза «Альянс врачей» Анастасия Васильева (Мишина И. Живые и мертвые: новый закон о донорстве сделает человеческие органы доступнее). Другие источники указывают такой «прейскурант цен» по состоянию на 2016 год:

• почка – 100 тыс. долларов,

• печень – 160 тыс. долларов,

• сердце – 250 тыс. долларов,

• роговица глаза – от 4 тыс. долларов,

• фрагмент кишечника – около 69 тысяч долларов,  

• легкие – 58 тыс. долларов,

• поджелудочная железа – 44 тыс. долларов,

• костный мозг – 23 тыс. долл. за грамм,

• кровь от 25 до 400 долл. за литр.

(Рыжкова Е.В., Сокол В.О. Черная трансплантология. Незаконное изъятие органов //Наука и знания: конкурентный потенциал общества, науки и бизнеса в условиях глобального мира сборник статей по итогам научно-практической конференции /Новороссийский филиал Московского гуманитарного экон. Университета. 8 апреля 2016 г. Отв. ред. Т.А. Куткович. Ставрополь: ЛОГОС, 2016 – с. 216 – 221). Дороговизна органов и тканей порождает на них высокий спрос. В России существует дефицит на них, люди выжидают в длительных очередях, чтобы им пересадили тот или иной орган (Влияние трансплантологии на развитие уголовного законодательства Российской Федерации //Медицинское право. 2008. № 3). Высокий спрос порождает криминальную трансплантологию. Дело усугубляется тем, что тема трансплантологии в России является одной из закрытых. Специалисты отмечают, что отсутствует достоверная информация по статистике изъятия органов и тканей. На фоне повышенного спроса возникает высокая вероятность совершение убийств, предусмотренного пунктом «м» части 2 статьи 105 УК РФ, то есть умышленное лишение жизни человека с целью изъятия органов или тканей.

Существующая проблема еще более усугубляется тем, что статья 14 проекта федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации» (https://regulation.gov.ru/projects#npa=98296) уже в самом своем названии провозглашает «Презумпцию согласия на изъятие донорских органов после смерти». Согласно ч. 1 этой статьи изъятие донорских органов в целях трансплантации при посмертном донорстве органов не допускается лишь в том случае, если установлено, что при жизни указанный гражданин выразил в письменной или в устной форме свое несогласие на изъятие его органов после смерти. Очевидно, что исходя из принципа соблюдения достойного отношения к телу умершего человека и сохранения максимально его анатомической формы, закрепленного в статье 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021), должна действовать презумпция несогласия на изъятие донорских органов человека после его смерти. Разработчики законопроекта пошли, однако по прямо противоположному пути и пытаются протащить презумпцию согласия.

Вопрос по какому из этих двух возможных путей идти, является сложным и разными странами решается по-разному. Согласно Руководящему принципу 1 ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов «для проведения трансплантации клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тел умерших в случае, если:

(а) получено согласие в форме, требуемой законом, и

(b) нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия».

В официальном комментарии ВОЗ к Руководящему принципу 1 сказано: «С этической точки зрения согласие пациента является краеугольным камнем всех медицинских вмешательств. Национальные органы власти отвечают за определение процесса получения и регистрации согласия на предоставление клеток, тканей или органов от доноров в свете международных этических стандартов, существующих в их странах подходов к организации обеспечения органами, и той практической роли, которую играет согласие в сокращении злоупотреблений и повышении уровня безопасности.

В зависимости от социальных, медицинских и культурных традиций каждой страны, а также от того, каким образом семьи участвуют в процессе принятия решений относительно своего здоровья в целом, согласие на получение органов и тканей от умерших может быть "четко выраженным" или "предполагаемым". В обеих системах любое надежное свидетельство неприятия человеком посмертного изъятия его клеток, тканей или органов воспрепятствует такому изъятию.

В системе четко выраженного согласия, которую иногда называют системой "презумпции несогласия" ("opting in"), клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тела умершего в случае, если умершим при жизни было недвусмысленно заявлено согласие на такое изъятие. В зависимости от существующего в стране закона изъявление согласия допускается в устной форме или может быть зафиксировано в карте донора, водительских правах или удостоверении личности, либо в медицинской карте или в реестре доноров. В случае, если умерший при жизни не оставил ни положительного, ни четко отрицательного отношения к изъятию органа, разрешение должно быть получено от уполномоченного в правовом порядке лица, каковым обычно является член семьи.

Вторая система, которая является системой предполагаемого согласия, - иначе ее называют "презумпцией согласия" ("opting (or contracting) out") - позволяет осуществить изъятие материала из тела умершего для трансплантации (и в ряде стран – для анатомического изучения либо в научных целях) в случае, если умерший при жизни не выразил своего возражения против изъятия органа, которое должно быть зафиксировано в официальном документе в установленном порядке, или в случае, если информированная сторона не поставит в известность о возражении, высказанном при жизни умершим против изъятия органа для трансплантации. Учитывая важность получения согласия с этической точки зрения, такая система должна обеспечить полную информированность людей относительно существующей политики и предоставление им беспрепятственной возможности пойти по пути несогласия».

Различные подходы существуют даже в рамках ЕС. Так, например, в Испании, являющейся лидер по числу доноров и пересадок в мире уже 27 лет, действует презумпция согласия (Секрет успеха: интервью с главой организации по трансплантации Испании). Однако в Германии Бундестаг отклонил законопроект правительства, включавший введение презумпции согласия на посмертное донорство. «Тело человека принадлежит только ему самому, не государству и не обществу, - заявила по этому поводу сопредседателя партии "Союз 90"/"зеленые" А. Бербок с трибуны бундестага. - Его не надо об этом спрашивать и требовать от него возражения на изъятие органов». (В Германии сохранили ограничения на изъятие органов у посмертных доноров. С этим мнением трудно не согласиться. Учитывая реальный уровень криминализации в нашей стране, рассматриваемый законопроект во многих аспектах потенциально опасен и, как полагают некоторые изучавшие эту проблему авторы, может привести к тому, что ради получения денег людей будут целенаправленно «вести на органы». Представляется, что до законодательного закрепления в нашей стране «презумпции несогласия» не следует принимать никаких нормативных актов, способствующих расширению перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека.

В связи с вышеизложенным просим принять все возможные меры для отклонения проекта приказа «Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека», который до законодательного закрепления в нашей стране «презумпции несогласия» представляет потенциальную угрозу гражданам нашей страны.